肾病内科

多数过敏性紫癜肾炎患者可治愈，有效脱离过敏原给予相应抗过敏对症治疗后，随皮疹消退，紫癜性肾炎患者即可康复。过敏性紫癜消失后，肾炎迁延不愈需进行肾穿刺活检判断病理类型，根据病理类型以及轻、中、重度给予相应治疗。 经过早期诊断、早期给予治疗，如长期使用激素和免疫抑制剂类药物，多数过敏性紫癜肾炎经过1-2年规律治疗可完全治愈。但10%左右患者过敏性紫癜性肾炎虽然经过积极治疗，但由于肾脏病理损伤较严重，紫癜性肾炎会长期存在迁延不愈，严重者可发展到慢性肾功能衰竭、尿毒症阶段。所以存在过敏性紫癜肾炎不必过于担心，多数可完全治愈，只有极少部分会发展到肾功能衰竭。

建立血管通路前准备工作具体如下： 1、保护血管，慢性肾衰第三期，肌酐在300-400μmol/L时要保护血管，不要在做瘘的一侧输液扎针，避免输液破坏血管； 2、制定合理方案，做通路前要及时与通路医生沟通，让通路医生了解血管情况，包括心功能情况、血管情况，以及全身状况等，让血管医生制定合理通路方案； 3、配合医生，在做通路前血管医生要观察血管，通常情况下要用B超观察血管情况，观察动脉和静脉，患者要尽量配合医生； 4、思想准备，手术前要做好思想准备，患者无需紧张，一般手术会注射麻醉，避免让患者产生剧烈疼痛。如果心理紧张，血压可能会飙较高，引起心衰； 5、调节身体状况，患者要适当调解身体状况，评价身体状况，如有无心衰。如果患者可以快速走平路或者爬一层楼梯，观察气喘是否严重。如果走楼梯或快速走后无气喘，说明心功能较好，可以耐受动静脉内瘘流量冲击。

晨起眼睑水肿，甚至整个颜面部肿的常见原因如下： 1、慢性肾炎、慢性肾病或者慢性肾衰的各个阶段，晨起颜面部水肿是典型的临床症状； 2、熬夜或休息差也可引起第二天出现眼睑肿，不属于病态性水肿； 3、枕头较低时因整个头部处于低位情况下，可出现颜面部水肿。 若出现颜面部水肿，建议患者先就诊。在肾内科进一步详细检查后，如果排除肾炎、肾病或肾衰水肿外，则为功能性水肿，通过改变饮食习惯或睡眠习惯可减轻水肿症状。

药物导致的肾脏损伤分为急性和慢性两类，其临床症状如下： 1、急性肾脏损伤：多数表现为急性间质性肾炎，只有少数患者可能会出现急性肾小管坏死，最主要的临床症状是在使用可疑的致病药物后，出现急性的肾功能异常，尿液可以表现为血尿，或是肉眼血尿，或是镜下血尿，伴随轻到中度的蛋白尿，逐渐出现尿量改变和肾功能异常。急性间质性肾炎多数和药物过敏反应有关，除了肾脏表现以外，还可能出现其他和过敏有关的症状，比如皮肤过敏性药疹、发热、嗜酸性细胞增多等； 2、慢性肾脏损伤：主要表现为慢性间质性肾炎，多数患者有长期服用肾毒性药物的病史，可以是各种各样的止疼药物，也可以是中国人群最多服用的中草药或中成药。病人在长期服用药物的基础上，逐渐出现肾脏相关的症状，早期可以没有任何表现，肾脏浓缩功能受损后可出现夜尿增多，随后可能会出现消化道症状，酸中毒可能比较明显，也可以伴随有严重的电解质紊乱、贫血症状。

肾炎病人一旦出现血尿，首先要区分其是肾炎本身引起的内科性血尿，还是合并有外科性的血尿，应进一步去化验尿红细胞位相，再完善泌尿系彩超或者泌尿系CT等检查。 外科性的血尿，是指在肾炎的基础上，同时又合并有结石、肿瘤等情况，出现的血尿和肾炎没有关系，则应处理结石、肿瘤等问题。 如果肾炎病人血尿以变形形态为主，和肾炎本身有关系，则应特别小心。因为肾炎病人一旦出现血尿，往往是病情活动的指征。如IgA肾病的病人，通常以发作性的肉眼血尿为主要特点，而且如果在血尿的基础上，患者出现了少尿、肾功能衰退的表现，则还要考虑有没有急进性肾炎的可能，所以要同时完善抗GBM抗体、ANCA系列等检查。 如果病人情况允许，需尽早做肾穿刺检查，因为急进性肾炎需要及时治疗，如治疗延迟，患者的肾功能则不能恢复。治疗肾炎主要应用激素、免疫抑制剂，部分病人有可能还需要血浆置换。

肾功能衰竭是肾脏疾病发展到后期的一种改变，对于多脏器都会产生不同影响。肾脏生理功能有排泄代谢废物、调节水电酸碱平衡、内分泌功能。 肾脏能分泌血管活性激素和非血管活性激素，如果肾脏分泌激素出现异常，如肾素分泌水平过高，会转化成一种具有很强收缩血管效应的物质，如血管紧张素，是一个很强的缩血管物质。肾脏还能分泌一些扩张血管的物质，如缓激肽。 在正常情况下，收缩血管效应的物质和舒张血管效应的物质处于一种动态的平衡状态，因此不会出现高血压。当肾脏功能出现异常后，激素的水平失衡，会引起高血压，出现肾性高血压。另外，肾脏还能分泌造血激素，如促红细胞生成激素，由于肾脏功能受损，肾脏结构改变，使得这类激素分泌不足，不能刺激骨髓的红细胞造血，因此肾脏疾病衰竭，到后期会引起肾性贫血发生。 此外，肾功能衰竭带来的其他问题也很多，如引起尿毒症肺炎的改变，引起尿毒症生殖系统的病变，还能引起内分泌的问题，如出现继发性甲状旁腺功能亢进。如果发生低钙和高磷血症，就会引起肾性骨营养不良，即肾性骨病。另外还可以引起严重的并发症，造成血管的钙化。 肾衰继发的全身改变是比较普遍的，会引起多脏器、多系统受累。因此，积极早期地预防和控制肾功能恶化，对于很多并发症的防治具有极其重要的临床意义。

肾衰竭和尿毒症不完全一样。慢性肾脏病随着疾病的进展，会逐渐出现肾功能异常，最终进入到终末期，称为慢性肾衰竭。慢性肾衰竭根据肾小球滤过率和血清肌酐水平不同，可以分为4个期：早期是代偿期，进一步进展可以进入到失代偿期，然后是衰竭期，如果血清肌酐＞707μmol/L，肾小球滤过率＜15ml/min，称为尿毒症期。所以尿毒症期是慢性肾衰竭终末期，也是最严重的一期。 慢性肾衰竭患者在早期可以没有任何临床症状，或者仅表现为乏力、纳差、轻微水肿、夜尿增多。随着疾病的进展，进入到尿毒症期后，由于毒素严重潴留，会出现恶心、呕吐，甚至消化道出血，可以合并严重的水电解质和酸碱平衡紊乱、严重水肿、高血压、心功能衰竭、高钾血症、代谢性酸中毒、严重贫血等。尿毒症期患者通过药物治疗，其症状不能得到很好缓解，所以要开始进行血液透析或腹膜透析治疗。 因此，尿毒症和慢性肾衰竭不完全一样，它指的是慢性肾衰竭的终末阶段，是最严重的阶段。

急性肾小球肾炎只要治愈，临床症状消失，水肿、蛋白尿、血尿消失，尿检蛋白阴性，红细胞阴性，通常不会复发。 但急性肾小球肾炎有10%-20%的患者会转成慢性，转成慢性后患者可无明显特异性表现，但尿里始终有蛋白和血尿；而患者没有临床症状，则不去处理，10-20年后可转向慢性肾衰竭。这种病人不是慢性肾小球肾炎复发，而是其治疗没有彻底，转成慢性后导致的现象，此为概念上的错误。 所以对于此类疾病，更强调病人出院后一定要坚持到肾内科门诊随访，1-6个月1次。如果尿检持续阴性、蛋白阴性、红细胞阴性，通常不会复发。如果在此过程中尿检持续阳性，不是复发，而是转成慢性肾小球肾炎，需积极治疗。

无肝素血液透析是透析前在管路和透析器中预充入含有肝素的盐水，浸泡一定的时间，在治疗前再使用干净的生理盐水把预冲的肝素盐水冲洗干净，再进行透析。在透析过程中，每隔半个小时需要使用生理盐水进行冲洗，避免管路出现凝血。无肝素透析在治疗过程中可能会出现管路凝血，导致患者出现失血的情况，所以在无肝素透析过程中需要护士严密巡视，以观察管路的凝血情况。 血液透析需要把患者的血液引出到体外，经过过滤后再输回体内，体外循环的过程需要加入抗凝剂。维持性血液透析患者由于长期使用抗凝剂，有可能会出现出血倾向，轻者表现为穿刺处皮肤黏膜出血；重者还会出现消化道出血，甚至脑出血。肝素是临床上最常使用的血液透析抗凝剂，所以对于有高危出血倾向的患者，或者已经出现出血的患者，或者需要手术、不能使用抗凝剂的患者，需要进行无肝素血液透析。

临床上检查肾功能，主要采取抽血项目，进行肌酐、尿素氮、二氧化碳结合力、尿酸等检查，同时进行内生肌酐清除率测量。该检查注意事项具体如下： 1、清淡饮食：检查前3天要清淡饮食，如肉、蛋、奶等蛋白含量高的食物尽量少进食； 2、减少运动：如果患者平时多剧烈运动，检查前2-3天要减少或停止剧烈运动，因为剧烈运动会产生尿酸升高或导致肌酐增高； 3、检查前空腹：一般前1天晚上12点后避免进食、饮水，第2天早上空腹抽血。进食后抽血对肌酐有影响，肾功能检查结果会存在误差。