重症医学科

碱中毒分为呼吸性的和代谢性的，可以由很多原因引起，这里简单列举一些常见原因。呼吸性碱中毒主要和CO2排出过多有关。见于1.疾病直接损伤呼吸中枢:脑外伤、脑血管病；2.其他因素影响呼吸中枢:温度（自身发热、环境高温），精神（疼痛、紧张），缺氧（高原、剧烈运动、胸肺疾病、心衰、休克、严重贫血），药物（水杨酸盐、副醛），毒性代谢产物（肝性脑病、酸中毒）；3.外周因素:呼吸机、胸腹手术、胸外伤、妊娠。代谢性的碱中毒主要和HCO3-过多有关。见于1.HCO3-重吸收过多:如呕吐、胃引流、幽门梗阻，HCl丢失，肠液中的HCO3-未被胃酸中和而吸收过多；血容量不足，肾重吸收Na+、HCO3-增加；缺钾，H+转入胞内，肾小管排H+增加，Na+、HCO3-重吸收增多；原发性醛固酮增多症，Cl-减少，Na+、K+、HCO3-再吸收增加；慢性呼吸性酸中毒，肾重吸收HCO3-增加。2.肾HCO3-产生增加:排钾保钠类利尿药、盐皮质激素、Liddle综合征，进入终末肾单位的Na+增加，引起肾HCO3-产生增加。3.有机酸代谢转化缓慢:糖尿病酮症酸中毒胰岛素治疗后、血液透析造成醋酸大量摄入。

败血症，病如其名，是一种很严重的疾病，是指病菌侵入血液循环，在血中生长繁殖，产生毒素，并随着血液到达全身各处组织器官，而发生的急性全身性感染。败血症典型常见热型为弛张热，即体温常在39摄氏度以上，波动幅度大，24小时内波动范围超过2摄氏度，但都在正常水平以上。亦可见稽留热、间歇热、不规则热及双峰热。所以热型仅仅是参考，我们是不能仅凭一种热型就去判断是或者不是败血症的，还要通过具体的病史、症状、体征和化验检查去诊断，而其中血培养是诊断败血症最可靠的依据。

首先进行评估：确认抢救现场安全；确定患者有使用简易呼吸气囊的指证、适应症，无禁忌症；看患者意识、气道通畅状况、自主呼吸情况、体重等。然后准备用物：完好合适的面罩及呼吸囊、氧气、吸引器、急救设备。具体流程：1.患者取去枕平卧位。2.连接面罩、呼吸囊及氧气，调节氧气流量10~12升/分（有氧源情况下）。3.松解病人衣领，有假牙取出，上呼吸道有分泌物和呕吐物清除。4.仰头抬颌法开放气道（怀疑颈部外伤用托颌法），有口腔可见异物清除。5.将面罩罩住病人口鼻，按紧不漏气。6.左手EC手法固定面罩，右手挤压球囊。7.呼吸频率：按压与呼吸比率30：2。建立高级气道通气后，不必与按压同步，成人10~12次每/分，吸呼比1：1.5~2，每次送气要持续1秒钟；若有自主呼吸，应在吸气时挤压。8.潮气量：每次挤入500~600ml或6~7ml/kg；2升的气囊挤压1/3，1L的气囊挤压1/2~2/3。9.及时评价效果：胸廓是否随着挤压球体而起伏；面罩是否出现雾气；血氧饱和度是否上升；口唇、面色、指甲末梢、皮肤紫绀程度是否减轻。10.终止目标：有自主呼吸，胸廓有起伏；血氧饱和度上升到95%以上；口唇、面色、指甲末梢、皮肤由紫绀转红润；生命体征、神志、瞳孔、尿量、动脉血气分析、腹胀情况。11.安置病人，整理用物。12.洗手、记录：呼吸情况；缺氧有无改善；生命体征、血氧饱和度、神志、瞳孔、尿量等。13.进行用物的终末处理。

甲醛常温下为气态，浓度在空气中达到一定程度时可有流泪、咽喉不适或疼痛、恶心、呕吐、咳嗽、胸闷、气喘等症状，甚至肺水肿、死亡。其水溶液若进口吞食，可导致胃和食管烧灼感。甲醛中毒的症状严重程度，取决于吸入或摄入的甲醛的量。除甲醛刺激症状外，轻度甲醛中毒，可有视物模糊、头晕、头痛、乏力等全身症状，胸部X线可有肺纹理增粗；中度甲醛中毒，可有持续的咳嗽、声音嘶哑、胸痛、呼吸困难，胸部X线可见散在的片状阴影；重度甲醛中毒，可致喉头水肿及窒息、肺水肿、昏迷、休克。另外，如长期接触低剂量甲引醛起慢性呼吸道疾病、肿瘤、白血病、月经紊乱、妊娠综合征、新生儿染色体异常、青少年记忆力和智力下降等，还可表现出该疾病相应的临床症状。

休克早期，也就是休克代偿期，又称为缺血缺氧期。此期机体处于应激反应早期阶段，会动员多种代偿机制，缩小保大，维持大动脉血压、保证重要脏器血液灌流。其微循环灌流特点可以概括为：少灌少流，灌少于流。从机制上讲，主要是各种致休克因素通过不同途径引起交感-肾上腺髓质系统的强烈兴奋，儿茶酚胺大量释放入血，去甲肾上腺素与血管壁的α受体结合，引起外周小血管收缩、痉挛，这就会导致微循环的灌流和回流都会减少。此外，血管紧张素||、血管升压素、血栓素、内皮素、白三烯的产生增加，也可以导致小血管和微血管的收缩。而微动脉、后微动脉和毛细血管前括约肌，对儿茶酚胺的敏感性高于微静脉，因此毛细血管前阻力的增加更为显著，也就会导致灌流少于回流。