心血管内科

部分病人房间隔缺损术后房颤，有两种手术可以治疗： 1、通过外科补片，把房间隔补上，即通过外科手术； 2、通过介入微创的办法，通过伞来封堵房间隔。 以上两种都可以，目的是让房间隔重建。术后病人房颤持续八年，说明是慢性房颤。复律几率即转成窦性的几率可能不高，即便转过来，复发率也非常高。对于已经持续了八年房颤的病人，治疗的重点是要抗凝，即防止卒中或血栓栓塞事件。可以采用口服华法林或新型口服抗凝药进行治疗，主要是防止卒中和血栓栓塞事件。如果病人不能长期耐受口服抗凝药物，也可以选择左心耳封堵术，因为该病属于非瓣膜性房颤，可以通过左心耳封堵解决病人的脑卒中和血栓栓塞的预防问题。对于该部分病人抗栓是重点，如果心室率比较快，病人有症状，可以适当用β受体阻滞剂来控制心率，维持到60-70次/分的心室率，改善病人症状。对慢性房颤要进行综合防控，也要对危险因素进行防控。先心病导致的房间隔缺损，引起血流动力学变化，可能引起左房增大，右房可能也有增大，或许会引起房颤发生。该患者的情况目前来看已经为术后，术后主要为抗栓治疗，控制好症状就可以。

要弄清楚病人的房颤类型，房颤分为几大类：1、阵发性房颤；2、持续性房颤；3、长程持续性房颤；4、永久性房颤。对于阵发性房颤来讲，发作时间一般比较短，规定在七天之内，如果能够自动转复成窦性心率的房颤就是阵发性房颤。通常对阵发性房颤来讲，持续时间一般不到48小时，在48小时以内持续发作。持续性房颤即超过七天但不到一年。长程持续性房颤发作时间为一年以上。持续性房颤和长程持续性房颤，病人还有希望能够转成窦性心率，该部分患者发作时间虽然比阵发性房颤长，但比永久性房颤短。永久性房颤持续时间较长，基本上是长期持续形成房颤，所以对该部分病人来讲，没有希望转复成窦率。即便是转复过来，也不能维持，也会反复发作，而且转复成功率非常低，所以该部分病人基本上不考虑复律治疗，只考虑控制其心室率，改善患者心室率到一定范围就可以。所以不同房颤的发作时间不一样，临床情况千差万别。

急性心肌梗死的患者平常要注意要有健康的生活方式，具体如下： 1、饮食结构要合理，急性心梗是因为血管斑块破裂，血栓形成，导致心肌坏死。急性心梗是动脉粥样硬化性疾病，所以要有健康的生活方式。饮食方面不要吃太油腻的食物。不要吃太咸的食物，食物太咸可能引起高血压等情况。太甜的食物也要避免，尤其有糖尿病或糖耐量异常的患者，要注意以上问题，要有健康饮食和饮食结构； 2、吸烟的患者一定要戒烟，只有戒烟过后，才能够配合药物治疗，能够改善病人病情，缓解症状； 3、要适当运动，并不是得了心梗以后，就天天卧床或少运动少动，这种做法并不可取。要适当参与有氧运动，能够帮助自身恢复健康、体力，要适当运动； 4、要控制体重，如果超重的话适当运动可以把体重降下来，对心血管疾病有好处； 5、急性心肌梗死的病人平常要防控好危险因素如高血压、糖尿病、高血脂，要控制好以上危险因素而且要达标。要定期到医院看医生咨询，或跟医生沟通进一步的调整方案，使疾病能够更快的恢复起来，心功能能够得到更好的改善。

心肌梗死引起心脏破裂，主要是指急性心肌梗死。心脏破裂是急性心肌梗死的非常严重的并发症，而且死亡率比较高。发生心脏破裂首先要了解破裂在不同的部位，病情不一样。心脏破裂经常为游离壁的破裂，尤其是前壁游离壁的破裂。还有室间隔的破裂穿孔。出现该情况的原因主要是急性期血管闭塞以后，所支配区域的心肌发生坏死，坏死后该部分心肌便没有收缩力。心脏收缩尤其是心室收缩的收缩期压力比较高，这时坏死部分的心肌收缩期在承受高压的作用下，有可能出现破裂，如果为游离壁破裂，破裂后可能出现心包填塞即心包积血，严重危及病人的健康和生命。类似该严重的并发症，在临床上要更多关注，心梗过后要检查病人有无以上征象，要用听诊来看该病人胸骨左缘有无杂音，看该病人的情况，血流动力学是否稳定。也可以运用超声辅助检查，让医生得到更多信息，判断病人情况是否发生穿孔，以便进一步的早期治疗。

非瓣膜性房颤在房颤中占相当大的比例，比瓣膜性房颤要多，非瓣膜性房颤的主要危害是脑卒中，或血栓栓塞事件。该疾病是由于左心耳区域容易产生血栓，研究认为90%以上的非瓣膜性房颤患者，其血栓来源来源于左心耳。所以对该部分病人要加强其抗凝治疗，来防止脑卒中和血栓栓塞事件。目前针对非瓣膜性房颤的治疗达成了共识，只有有效的进行抗栓治疗才能够有效降低卒中和血栓栓塞事件，这是非瓣膜性房颤最主要、最大的危害。由于房颤反复、持续发作，影响到心功能异常，会加重或恶化心功能，所以长期房颤发作，还会影响到患者心功能不全。以上都是非瓣膜性房颤对患者最主要的危害，其中血栓栓塞事件是重中之重，因为一旦非瓣膜性房颤发生脑卒中，轻者致残，重者致死。对于患者来说，对生活质量和预后是很重大的损失，具有重大影响。要非常关注患者的抗栓治疗，针对抗栓治疗有口服抗凝药物还有非药物治疗左心耳封堵术，这两种方法都能够有效降低病人出现脑卒中或血栓栓塞事件的风险。

房颤发作时，如果是快速性心室率，病人感觉有症状，若心率很快可能病人的血压也会波动，甚至会下降，会出现以上临床情况。所以在房颤发作时，要紧急处理。有如下方案： 1、可以考虑用如普罗帕酮450-600mg，进行顿服，这样能使患者转复； 2、可以静脉推胺碘酮，控制快速性心室率，也可能使房颤心率转成窦性心率； 3、如果病人不能够复律，还是依然房颤不能转成窦性心率，房颤发作时控制病人的心室率，也可能会改善病人症状。如常常用到的β受体阻滞剂，钙拮抗剂，如地尔硫卓、维拉帕米、胺碘酮，也可以降低心室率，改善病人症状。在发作时，房颤如合并心衰，有快速房颤发作时，如果有指征用洋地黄类制剂，也可以降低心室率，改善病人症状。所以房颤发作时，要根据病人不同情况给予不同处理，进行针对性治疗。

心房颤动的诊断要做心电图，心房颤动有其特殊表现，因为心房颤动作为一种常见的心律失常，从心电图上可以看出，具体特征如下： 1、房颤患者心电图没有规律的P波出现，取而代之的是房颤波即F波； 2、F波频率比较高，高达300-600次/分； 3、不是所有的房颤波都能够通过房室结传到心室，所以在后面的心电图上，QRS波的频率低于房颤F波，即QRS波频率比较低，部分心电活动能够传到心室里面。 从心电图上可以看见房颤的心电图特征。部分阵发性房颤一会有房颤，一会是正常的心电图没有房颤，在该情况下，有时做心电图可能抓不到房颤波形，有可能是正常的窦性心率，间断的出现了房颤。所以这时需要长时间监测，如用Holter即24小时心电图进行监测，病人发作时，其心电记录可以看到一段时间是房颤，一段时间是正常窦性心率，在监测时对该方面要注意。如果持续性房颤或永久性房颤，房颤的特征性表现基本上做心电图都很明确，都能够看出来。

左心耳封堵术目前应该是比较安全有效的微创介入技术，只要是规范操作，绝大多数病人都非常安全。但是有极少数病人可能会出现并发症。主要有以下几个： 1、在术中穿刺，包括房间隔穿刺、股静脉穿刺等穿刺方面的并发症，股静脉穿刺不好可能会出现血肿。房间隔穿刺如果定位不清，或穿刺方向不对，有可能会穿到游离的心房壁，导致心房穿孔等情况； 2、左心耳封堵术中还有极少数病人会出现在释放伞的过程中或在定位的过程中，左心耳区域壁比较薄容易穿孔，穿孔就容易引起心包积液或心包填塞，也是比较重的并发症，但一般发生几率非常少，只要规范操作，都可以避免； 3、封堵器的脱落，选择的封堵器尺寸不适合，可能释放过后封堵器脱落。尽管发生率比较低，但也是非常严重的并发症，这时就可以做备用措施，利用抓捕技术将封堵器抓捕出来； 4、可能在操作过程中会出现血栓栓塞事件，如在鞘管里面出现血栓，或封堵器释放过后在观察过程中会有周边血栓，都可能会出现。这说明抗凝不到位，要监测抗凝程度，更好的防范以上并发症； 5、最严重的并发症也是任何介入手术无法避免的是死亡病例，但死亡病例非常少，死亡率非常低。这是非常重的并发症，操作过程中有操作不当，导致病人死亡，是比较严重的并发症。但对绝大多数来讲，按照规范操作、规范流程，都可以避免死亡，都非常安全。强调规范操作，严格掌握适应症非常重要，保证病人安全有效的治疗。

预防房颤复发是大家很关注的问题，房颤后通过治疗，如果转成窦性心率，希望不要再复发，维持正常的窦性心率，这是治疗的主要目标。对于该部分患者有效预防复发要在间歇期，如阵发性房颤在窦性心率的间歇期，即在阵发性房颤转成窦率以后，可以采取口服胺碘酮分档次服药，第一个礼拜服五天药，一天一次剂量为0.2gtid，一天三次，吃五天再休息两天。从下个礼拜开始胺碘酮口服，这时连续吃五天，一天吃两次，即0.2gbid,再休息两天。第三个礼拜开始一天吃一次，一次0.2g,连续吃五天。通过这样的方式慢慢递减，来维持病人的窦性心率。对于房颤患者，转复成窦性心率过后，毕竟有诱发因素或危险因素如高血压、糖尿病、心功能不全、肥胖、吸烟等，有上游因素就需要加强防控。把以上危险因素防控好，患者复发房颤的几率就会下降。所以要综合管控病人，才能够有效降低复发几率。

非瓣膜性房颤90%以上的血栓来源于左心耳，所以对非瓣膜性房颤来讲，进行抗栓或防栓主要在左心耳区域，因为90%以上的血栓来源于左心耳，把左心耳的问题解决了，病人的脑卒中和血栓风险就大大降低了。左心耳封堵术是近些年来新兴的防止房颤患者脑卒中或血栓栓塞事件的方法，也是国际先进的前沿技术，可以作为口服抗凝药物一个很好的替代方法，预防脑卒中和血栓栓塞事件。左心耳封堵术是通过微创的方法，通过股静脉再通过右心房穿过房间隔到达左心房，把伞状结构放到左心耳区域封住左心耳。现在研究显示左心耳植入术大概45天左右，整个心房的内膜就会长上，覆盖左心耳表面。左心耳封堵过后病人出现血栓栓塞的风险就会大大降低，所以其作用是有效预防房颤患者发生卒中、发生血栓栓塞事件的风险，能够为房颤病人的健康保驾护航。