呼吸内科

床旁纤维支气管镜检查主要针对怀疑有误吸、抗生素治疗不理想的肺炎患者，同时也有咯血患者，在床旁纤支镜均可以进行检查。检查可以明确出血部位和出血情况。但是在大咯血时，医生会做适当调整。另外部分误吸的病人可以通过床旁支气管镜检查，把误吸的食物吸引出来，有利于整个肺部炎症康复。床旁纤维支气管镜检查还对气道内有肺叶不张、气道阻塞狭窄的病人，都有明确的适应症。

慢性阻塞性肺病发生呼吸衰竭，进行气道插管及呼吸机治疗，在上机的时候就要评估病人何时拔管，从上机开始，就要考虑到病人拔管的问题，在这个过程当中，具体何时可以拔管，现在都有一整套的拔管程序和指征。在病人生命体征平稳、肺部疾病控制以后，病人又能够自主呼吸，通过呼吸机监测指标以及血气检查分析指标，患者的病情确实有所好转，氧分压和吸氧浓度之比>150-200mmHg之后，可以考虑给病人脱机和拔管。在此过程当中，叫做撤机试验，病人达到撤机指标之后，首先把呼吸机给停下来，观察5-10分钟，复查血气分析和病人临床表现变化。如果病人在脱机试验过程当中呼吸明显恶化，呼吸频率明显加快，缺氧症状明显加重，脱机试验就是不成功的，还必须要继续上呼吸机治疗。相反，如果撤机试验患者没有明显改变，生命体征平稳，呼吸比较通畅，此时就要进行脱机。脱机之后观察半个小时，就可以把气管插管拔出来。因为在观察过程当中，因为上呼吸机的病人都是比较危重的病人，他的任何一个变化都可能再次加重，所以在观察30分钟之后拔管。如果太迟拔管也会影响病人康复。气道插管之后气道相对正常，没插管的时候是缩窄了的。所以达到指标，经过医生评估，能够拔管的时候，还是尽快进行拔管。

体外经皮肺穿刺主要是针对外周肺结节，在CT和彩超定位下，选择结节部位，直接进行肺穿刺，提取病理标本，明确诊断。对于广泛性的肺弥漫性病变，可以根据医生临床经验，直接进行肺部盲穿。在纤维支气管镜下的肺穿刺较复杂，即在纤维支气管镜引导之下，穿刺针通过纤维支气管镜引导到肺内，用于支气管周围比较近的病灶进行穿刺。现在肺穿刺进一步发展到在超声引导下穿刺，该检查要求比较高，纤支镜里面带有超声，在镜下超声引导下进行穿刺，准确率比较高。

家用呼吸机首先要明确使用呼吸机的人，即病人是好的，没有明显的并发症。常用的家用呼吸机都是无创呼吸机，操作都比较简单，而且都是经过呼吸治疗师，根据病人进行滴定，也就是根据病人的情况调节好的，包括病人压力和呼吸频率都是调整好的。所以长期使用家用无创呼吸机是好的，特别是有呼吸睡眠暂停综合征的病人，本身就需要长期使用家庭无创呼吸机，只有这样才能够保证患者夜间缺氧得到改善，不发生因为缺氧减少脑部供氧不足，导致脑细胞损害。家用无创呼吸机是可以长期使用的，对病人只有好处。

呼吸机的作用显而易见，呼吸机是抢救危重患者的重要手段。呼吸机本身经过发展，已经发展成为有创和无创两种呼吸机模式。有创呼吸机在抢救重危病人的过程中发挥了非常关键性的作用，很多呼吸衰竭病人以及需要手术的病人都需要呼吸机来保证肺部情况，保证呼吸支持。只有在呼吸机支持下，很多病危病人和病重病人才能够得到有效抢救，所以呼吸机的作用是非常大的。现在由于治疗医学的发展，出现了无创呼吸机，这种呼吸机不需要气管插管，现在已在病人当中广泛应用，以及医院也广泛应用，它主要针对急性重症哮喘抢救，还有慢性阻塞性病人的长期氧疗治疗，以及慢性呼吸睡眠暂停综合征的治疗，需要无创呼吸机长期治疗。现在针对无创呼吸机的副作用是比较小的，因为它随时可以通过面罩接上去，随时可以把它取下来，只是气压调节要防止出现气压太高，出现气胸还有通气不良。通过调节呼吸机的压力，就可以得到有效的改善。呼吸科对呼吸机治疗有经验的医生或者技师，都会给病人进行有效评估。呼吸机治疗还有副作用就是口咽部不适干燥、胃肠胀气。有时候在无创呼吸机对于过度衰竭的病人可能会出现呕吐、误吸情况，但是只要通过密切观察，这些副作用都能够有效避免。所以呼吸机的作用和副作用，还是更看重呼吸机的作用比较巨大，至于副作用完全可以避免。

纤维支气管镜检查禁忌症主要考虑有大咯血、严重心肺功能失常、合并急性心肌梗塞、严重呼吸困难。纤支镜检查的禁忌症是相对的，没有绝对禁忌症，包括大咯血和严重心肺功能衰竭，通过气管插管抢救之后，如果有需要，仍然可以在床旁进行纤支镜检查。而且纤支镜检查能够在镜下止血，另外纤支镜检查能够明确出血原因和部位，更有利于局部止血治疗。纤支镜检查还有禁忌症就是患者极度不配合，但是这可以通过对患者耐心教育，或者给患者讲授纤支镜检查的必要性和相关方面知识，让患者接受。

呼吸机报警主要从两个方面去分析： 1、气道情况，报警通常看到的是气道内高压，包括气道打折、人工气道内冷凝水集聚、病人不配合，导致气道内的分压报警。另外就是病人潮气量，通气不足报警，为呼吸机设置不合理报警，没有满足到治疗所需要的潮气量，会出现报警，也会出现触发灵敏度不够，如病人呼吸过低，不能有效地刺激呼吸机的送气动作也会报警； 2、还要注意呼吸机本身报警，因为呼吸机也和其他机器一样，长期使用也有损坏，或者工作不正常的报警。这个报警包括停电，有时候就是排气管道不通畅，也会出现这些情况。呼吸机报警之后，根据呼吸机提示，现在的呼吸机都有明确的提示，根据提示情况逐项进行清理、排查，按报警原因进行处理即可。

肺部穿刺手术之后，要求有短暂观察，短暂观察之后就可以下床活动。 穿刺之后的几分钟都会给患者CT检查，明确有无气胸。当时没有气胸发生，就不会有气胸发生了，即不会有因为肺穿引起的气胸发生了。因为肺穿刺损伤很小，所以穿刺之后，只要经过短暂休息就可以下床活动。但是部分病人还是要强调，特别是咳嗽比较剧烈的病人，在穿刺之后，建议适当卧床休息。 在镇咳方面，适当用药物。所以肺穿刺手术患者不必恐慌，它是一个非常普遍的检查，穿刺之后也能够下床活动，只是避免特别用力。因此肺穿刺之后是可以下床活动的。

经纤维支气管镜灌洗治疗肺炎效果很好。通过国内和国际大量临床研究表明，通过纤维支气管镜灌洗重症肺炎效果非常显著，可以清除气道内的痰、栓塞、痰栓，以及纤维支气管镜灌洗过后可降低气道内的有害因子，增加气道清洁性，减少全身抗生素使用。通过纤维支气管镜灌洗治疗重症肺炎能够有效的改善患者生存质量，能够迅速缩短整个治疗疗程。是目前重症肺炎抢救的重要手段，通过纤维支气管镜灌洗治疗，还可以明确重症肺炎患者有无恶性肿瘤等并发症，是很好的治疗措施。在重症肺炎的灌洗治疗当中，医护人员也能够从中了解患者气道内情况，有无肺不张等肺气道狭窄以及气道内有无异物等表现。

纤维支气管镜检查是不难受的。因为做纤维支气管镜检查之前，都要给患者适当用局部麻药，通过麻药主要减少咽喉部对纤支镜的刺激，麻药之后患者咽喉部刺激减少，纤支镜顺利通过咽喉部之后，整个检查就很轻松了。纤支镜检查患者最感到恐惧或者不舒服的就是纤支镜通过咽喉处这一个短暂的时间，其他时间患者在检查过程当中，纤支镜在气道内就相当于汽车在公路上行驶一样，见到一个标志，该左转弯、该右转弯，都是非常顺畅的。整个过程当中，患者不会有明显疼痛，也没有其他不舒服。整个纤支镜检查当中，患者主要要克服心理恐惧，其他的检查和治疗，医生都能够根据患者情况进行合适的评估和处理。