河北省生殖健康医院

孕妇血压若＞140/90mmHg，临床通常诊断为妊娠期高血压疾病，以高血压、水肿、蛋白尿为主要特征，部分患者以水肿为主要表现，且通常于妊娠20周后发生。临床通常在产前保健时对孕妇进行常规体重测量、血压监测，即从怀孕20周后每4周进行常规产前检查，直至怀孕30周后每2周进行1次常规产前检查。 所以每次产前检查时需对孕妇进行血压测量，判断是否具有高血压倾向，若发现高血压需进一步化验尿常规。通过尿常规了解蛋白含量，通过血液检查了解肝功能、肾功能、血小板等有无异常变化，因妊娠期高血压疾病发生后会造成上述化验指标的异常改变。

妊娠期糖尿病患者需在妊娠24-28周进行糖耐量检测，妊娠期患者与非孕者检测方式不同，非孕人群诊断糖尿病，即糖耐量监测需抽5次血，口服75g葡萄糖后，于0.5小时、1小时、2小时、3小时等时间点进行测量，再加空腹糖耐量监测。而我国通过大人群、大样本的统计发现，妊娠期糖尿病患者糖耐量检测最佳检测时间为空腹、服糖后1小时及2小时，此为较准确的妊娠期糖尿病检测方法。 妊娠期糖尿病需与妊娠前糖尿病进行鉴别，若为妊娠前便患有糖尿病，若孕妇较年轻，可能之前患有糖尿病但无明显症状，未做相关检查，未能及时发现病情。此种情况患者的血糖增高较早，血糖增高的严重程度较妊娠期糖尿病重。此外妊娠期糖尿病患者还可化验糖化血红蛋白，检测2-3个月之前的血糖水平，从此方面也可以进行相关鉴别。

目前并非所有35岁孕妇均需行羊水穿刺，因羊水穿刺属于有创检查，因此行外周无创DNA检测较为必要。因35周岁以上孕妇胎儿，染色体发生异常或胎儿畸形的风险增高，根据年龄因素而言属于高危人群，我国目前指南要求直接行羊水穿刺产前诊断。 但近年来分子生物学技术飞速发展，外周无创DNA检测，除普通型可对染色体数目的风险度评估，还可对较多其它基因方面是否有异常风险进行评估。若外周无创DNA检测低风险可免行羊水穿刺，若为高风险患者，需行羊水穿刺进行产前诊断。

不能因无创高风险，即无创DNA检测高风险放弃胎儿，此行为通常不允许且不必要。无创DNA检测高风险不代表胎儿畸形，因外周无创DNA检测虽风险度与实际畸形发生率符合度较高，但仅为产前筛查手段，而并非诊断手段，诊断胎儿有无畸形需通过羊水穿刺，通过核型分析进行诊断，此为诊断胎儿畸形金标准。 所以外周无创DNA检测仅为筛查手段，不可替代产前检查诊断疾病，不可因外周无创高风险放弃胎儿。此外，因外周无创DNA检测胎儿疾病符合率较高，所以提倡有条件的孕妇均可进行外周无创DNA检测。

胎儿的心率正常值为110-160次/分，在此范围内均属于正常情况。也存在部分特殊情况，如早孕时超声医生探测到胎儿或胚芽有心管搏动，次数可能不在上述正常范围内，可能较快，也可能较慢。 在早孕时胎心偏快或偏慢需慎重判断，不可仅根据胎心快慢判断是否存在异常。此外，在妊娠相对月份较小时，如4-5个月时胎心率可能偏快，有时胎动后胎心率也可能增快，超过160次，属于正常情况。

外倒转术需行超声检查，了解胎盘位置、胎儿具体方位与羊水量，还需了解孕妇有无严重并发症，如高血压、心脏疾病等。通常胎盘位置在子宫后壁较好，若在前壁进行腹壁手法操作，可能会导致胎盘早剥。 此外，通过B超检查还可了解是否发生脐带绕颈，脐带绕颈圈数越多，游离脐带相对较短，即使胎儿在子宫腔内发生头部与臀部的体位翻转，易牵扯到脐带引发胎儿缺血、甚至死亡，胎盘可能因为牵拉造成胎盘早剥。所以行外倒转术需较为慎重，需于全面检查评估后再进行，且在麻醉状态下进行最佳。

妊娠期糖尿病可造成孕妇体重增加、过重，体重增加后会导致妊娠期高血压疾病的风险增加，到分娩期因为肥胖可能引发难产、增加剖宫产率。对胎儿而言，可能发生巨大儿的情况，即部分胎儿出生时可能达到8-10斤，甚至13-15斤，新生儿体重并非越大越健康，可能受母体影响，出生后发生低血糖、低血钙、抽搐等症状，肺功能成熟度也欠佳。 妊娠期糖尿病对胎盘的供血也会造成影响，使胎盘功能减退，妊娠37-38周后可能突发胎死宫内，所以妊娠期糖尿病对于孕妇及胎儿而言均具有较大危害。

产褥期通常为6-8周，最长通常可达56天，即2个月，剖宫产多久可以同房，即性生活，还需根据患者具体情况决定，通常有以下几种情况： 1、若患者剖宫产术后切口发生感染、恶露时间较长、恶露不干净时，不能发生性生活； 2、部分患者存在一些并发症，如心力衰竭、心功能不全、脑血管意外的患者，全身状况未恢复时也不能发生性生活。 所以在产褥期过后，患者需到产科进行产后复查，主要了解患者子宫恢复情况及生殖道有无炎症，若生殖道有炎症，需进行相关治疗，治愈后再进行性生活较佳。

外倒转术成功率与孕妇本身情况有关，若是经产妇，腹壁皮肤较松弛，外倒转术成功几率较高。若为初产妇，腹壁较紧、张力较大，部分孕妇可能腹壁较厚、体重过大，外倒转术成功率便较低。 外倒转术后腹壁较松的孕妇，因腹壁松活动空间大，胎儿可能后期自行转回。对于此类患者事先需准备好固定胎位的物品，外倒转术后用毛巾将胎头两侧固定，在用较大的床单将孕妇腹部进行包裹，从而固定胎位，防止胎儿转回。

剖宫产手术后患者恶露排净情况，通常见于以下几种： 1、部分患者择期剖宫产是因胎位异常、骨盆狭窄或脐带绕颈几周，择期剖宫产通常情况下准备较充足，手术也在较从容状态下进行，所以术后切口愈合相对较好，此种情况恶露通常2-3周排净； 2、还有部分患者在试产过程中，即分娩过程中计划顺产，但发生腹部疼痛，宫口开到一定程度时发生难产或胎心发生变化、胎儿宫内缺氧等情况，需紧急将胎儿取出抢救，此时可能造成切口愈合受影响，因为手术较紧急，且在产程过程中临床需进行多次内诊，可能造成感染风险增加，所以可能发生术后切口发生愈合不良。部分患者发生感染后，恶露可能持续30-40天，甚至可能持续2个月恶露不净。

行外倒转术后需固定胎位、监测胎心变化，即在行外倒转术前进行B超监测，倒转术后通过监测，了解孕妇血流、胎盘、胎心变化，此外还需行胎心电子检测，观察孕妇是否反应良好。 孕妇在病房住院进行观察较佳，一旦发生异常能够及早进行抢救胎儿，术后为防止刺激宫缩频繁造成早产，可给孕妇静脉应用抑制宫缩药物，如盐酸利托君、阿托西班等。

妊娠期糖尿病具体原因较复杂，与非孕期成年人糖尿病发病原因相似，即可能在妊娠之前有部分高危因素，在妊娠期由于生理性改变及代谢变化，诱发出糖代谢异常。高危因素通常见于以下几种情况： 1、较肥胖患者，在孕前体质指数，即BMI大于正常，怀孕后易发生妊娠期糖尿病； 2、妇科卵巢内分泌功能存在异常的患者，如较常见、发病率较高的多囊卵巢综合征，此类患者存在胰岛素抵抗，在妊娠期时也有胰岛素抵抗，怀孕后也易发生糖尿病。 所以在妊娠期，即妊娠24-28周时，需进行糖耐量检测，了解糖代谢情况。此外具有高危因素的患者，在妊娠中期后，于饮食、运动方面需接受合理指导，使体重控制在正常范围之内。

孕妇正常空腹血糖值为5.1mmol/L，与非孕人群指标不同，而妊娠期糖尿病患者血糖主要需从饮食上进行控制，即计算每日进食量具体到多少大卡。通常较肥胖、已经确诊糖尿病的孕妇饮食热量需严格控制在1800大卡/天，按照碳水化合物、蛋白质及脂肪进行比例计算，告知妊娠期糖尿病患者每一顿如何健康饮食。 具体原则为三顿正餐、三顿加餐，即正餐不可吃十分饱，主食量控制在250g/天，水果量控制在250g/天，增加优质蛋白即蛋、奶、鱼肉、猪瘦肉、鸡肉、鸭肉、牛肉等摄入，还需增加蔬菜摄入量。此外，还需配合饭后0.5-1小时适当运动，进行血糖控制。

白血病为血液系统的恶性肿瘤疾病，若孕妇患有此病较为严重、较为危险，尤其是妊娠后发现的急性白血病，即白血病急性阶段对孕妇而言较危险，可影响凝血功能，造成大出血、胎死宫内等严重危害。 所以白血病患者怀孕后胎儿的去留问题较为棘手，资料表明化疗药物效果可通过胎盘的较少，对胎儿影响较为轻微。可在胎儿相对成熟、病情相对稳定的阶段进行剖宫产，在将新生儿送至新生儿ICU进行进一步救治，通常结局较好。

孕妇空腹血糖正常值通常＜5.1mmol/L，若≥5.1mmol/L便可诊断为妊娠期糖尿病。平常需对孕妇进行血糖监测，进行饮食、运动管理后观察效果，通过监测餐后2小时血糖，孕妇正常值界限是＜6.7mmol/L，与非孕人群不相同，非孕人群餐后2小时血糖为＜7.8mmol/L。 在产前检查时医生通常与孕妇本人及家属进行详细宣传与解释，使其了解血压正常界限，患者还可接受饮食指导，有时可能具体到每顿饭进食具体的品种。此外，患者需每天进行血糖、饮食较规范监测并记录，最好购用血糖仪，日常自行在家进行检测。

妊娠期高血压对胎儿的影响，主要包括以下几个方面： 1、娠期高血压易使小动脉发生痉挛，胎盘供血不足，而胎儿生长发育需依靠母亲的营养物质及氧气供应，即胎儿与母体之间通过胎盘进行营养物质、代谢产物的交换。若胎盘供血不足，胎儿生长发育便会受影响，进一步表现为可造成胎儿宫内生长受限，即胎儿各个生长测量指标小于正常妊娠的孕周，常规胎儿观察指标如双顶径、头围、腹围及肱骨、股骨长度，通常表现为生长发育迟缓； 2、到妊娠中晚期，还可能出现胎儿窘迫、宫内缺氧、胎死宫内等一系列较严重的并发症； 3、妊娠期高血压到严重阶段，需终止妊娠时，胎儿不足月，即发生早产，早产儿具有一些较为严重的近期及远期并发症、合并症，危害较大。

胎死宫内后需尽早终止妊娠，使胎儿尽早分娩出母体。分娩方式有较多种，根据孕妇个体差异选择的引产措施不相同，通常怀孕32周的胎死宫内情况，应用的是羊膜腔内注射利凡诺，引起子宫收缩，再经阴道自然分娩的方法。因为胎死宫内情况已经发生，不可再进行剖宫产损伤母体，所以需采取对母体损伤较小的方式，即经阴道分娩。 但若孕妇具有基础疾病，如心衰、肺动脉高压，还有部分孕妇脑血管意外昏迷或有血液系统异常疾病，如白血病、再生障碍性贫血，有严重凝血功能异常等情况时需进行剖宫产取胎。还有部分孕妇可能因急性胰腺炎、妊娠期急性脂肪肝，造成DIC，即弥散性血管内凝血，也需进行剖宫产取胎。

通常孕妇孕中期，即怀孕12周或14周后子宫产生生理性宫缩，可能自我感觉即下腹部子宫有一阵紧张、僵硬感，并无疼痛感。生理性宫缩造成宫腔内压力较小，对于胎盘血液供应并无影响，对胎儿没有损害，因此不频繁的生理性宫缩无需过于在意。 但部分孕妇可能发生较频繁宫缩，因羊水偏少或胎儿胎动刺激子宫，导致较频繁的宫缩，可造成孕妇不适感。此类情况患者需用抑制子宫收缩药物，若在孕中期可用孕激素类药物，如使用作用于阴道的孕激素胶囊、凝胶，可缓解子宫紧张程度，此外还可为孕妇静脉输入抑制子宫收缩药物，使其卧床休息。

宫颈环扎术通常见于宫颈机能不全，即宫颈口松弛患者，此类患者易在怀孕后，即妊娠晚期发生自然流产，通常发生于怀孕后5个月左右，为预防下次妊娠发生晚期流产的治疗方法便是宫颈环扎术。宫颈环扎术即人为地使用手术专用带将宫颈内口缝扎，使其物理性缩小，从而尽量保证本次妊娠足月生产。 此外，宫颈环扎术对宫颈造成一定刺激、牵拉，可能使患者术后发生宫缩，有一定流产风险，还可能因局部创伤愈合过程中发生感染，即发生炎症时，可能致使手术失败，引发流产。因此，手术过程前需谨慎选择，术后需仔细护理，如保持大便通畅、减少腹压、输入抑制子宫收缩药物，阴道用消毒棉球每天进行擦洗、消毒，预防炎症发生等。

胎儿颈部U型压迹属于超声描述，即患者做胎儿超声时，可了解脐带是否发生绕颈。若脐带发生绕颈，在胎儿颈部可看到脐带压迹，压迹形状与脐带缠绕圈数不同有关，可能表现为U型、W型或其他各种形状，U型可能为绕颈1周的表现，W型可能为绕颈2周的表现，此外绕颈3周、4周甚至5周等情况均可能发生。 目前超声诊断脐带绕颈准确率较高，若发现此种情况患者不必过于紧张，需告知患者注意胎动，缩短到医院进行产前检查与监测胎心的时间。