怎样才能诊断心肌缺血_有来医生

张辉
主任医师

郑州大学第二附属医院

心血管内科

怎样才能诊断心肌缺血

2020-02-20 22:19播放 :

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视频内容

心肌缺血是经常听到的一个名词，也是心血管医学经常提到的概念。判断心肌缺血临床上常用的方法为心电图，患者一般可接受18导同步心电图检查，看在静息状态下是否有心肌缺血的表现。

如果18导心电图是正常心电图，可以接受24小时动态心电图检查，24小时动态心电图可以捕捉24小时之内发生心肌缺血时的心电图改变。若24小时动态心电图也没有抓到缺血心电图的变化，可以采取更加主动的手段，比如运动心电图或心肺运动试验主动诱发，看心肌在运动的情况下是否有缺血表现。此外，还可以采取心肌灌注扫描的方式，更加精准地了解心肌缺血的部位以及严重程度。

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怎样才能诊断心肌缺血

"心肌缺血的诊断，有冠心病的易患因素或者有心肌梗死、心绞痛发作病史，通过做心电图检查，动态心电图能够检测出心肌缺血，还能观察心肌缺血发作的频率、严重程度及持续时间。诊断标准是ST段水平或者下斜型大于1mm，两次发作之间至少间隔1min。日常生活中发生的心肌缺血，称为自发性的心肌缺血，加大运动中发生的称为诱发性的，也可以做超声心动图负荷试验，常难以进行心电图运动试验的是老年人年龄大，或者心肺功能不全这些原因，可以选择做这个检查。"

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心肌缺血诊断

"心肌缺血的诊断最常用的是心电图诊断，在有心肌缺血的症状，心绞痛、心肌梗死的时候行心电图检查，如果有明显的ST-T改变，如ST段明显压低或者太高，考虑有心肌缺血。如果不能抓住症状发作时的心电图，可以行运动平板试验。运动过程中监测患者的心电图，如果运动过程中发生明显的ST-T改变，并且伴有心绞痛症状，也可以诊断心肌缺血。还可以通过冠状动脉CTA或者冠状动脉造影来诊断心肌缺血。目前冠状动脉造影是诊断冠状动脉血管狭窄的金标准，冠状动脉造影提示有血管狭窄超过50%以上，就可以诊断为冠心病。"

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心肌缺血诊断依据

"诊断依据有临床表现和超声心电图检查，临床表现可能有劳累、精神紧张的时候出现胸骨后或心前区的疼痛，并向左肩左上臂放射，持续五分钟左右，休息后可能缓解。体力劳动时候也会出现心慌、气短、胸闷，当不劳动休息的时候又有好转现象，并且出现和运动有关的咽喉痛、烧灼感、牙痛。当饱餐、寒冷、饮酒后，也会出现胸闷，胸痛。夜间睡觉的时候如果枕头低，可能感觉到憋气喘不过气，需要用高枕头才舒服。白天平卧的时候突然胸痛、心悸、呼吸困难，也属于心肌缺血的表现。有突发的心动过缓、血压降低和晕厥，通过做超声心动图检查，可见缺血区心室壁的运动异常。"

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怎么诊断心肌缺血

"诊断心肌缺血最简单的方法，是症状发作时做心电图检查，症状发作时，心电图提示有明显的ST段压低或者抬高，考虑有心肌缺血的情况。也可以行运动平板试验，监测运动过程中的心电图，运动过程中出现明显的心绞痛症状，同时伴有动态的ST-T改变，可以诊断心肌缺血。也可以做24小时动态心电监测，监测过程中有明显的动态ST-T改变，也可以诊断心肌缺血。心电图提示有心肌缺血，建议进一步检查冠状动脉CTA或者冠状动脉造影，明确有没有大血管的病变。如果心电图和运动试验都有ST-T改变，但是冠状动脉CTA或者冠状动脉造影结果是正常的，考虑有冠脉微血管病变，心肌缺血的诊断仍然是成立的。"

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"冠心病心肌缺血的诊断主要靠两个方面，第一个方面就是心绞痛。心绞痛需要从疼痛的性质、部位、持续时间、诱发缓解方式以及发作频率等方面来判断，排除比如消化道或者局部病因导致的心绞痛，或者类似胸痛的症状。另外一方面就是心肌缺血的心电图的依据，一般在正常情况下，冠心病病人的心电图有可能也完全正常。所以一般我们需要病人在发作时，即有胸痛或心绞痛时的心电图可以作为缺血的依据。另外，如果在发作时没有及时做心电图，还可以进行动态心电图或运动心电图的检查。通过这些检查一旦发现有缺血的依据，这个时候结合临床症状就可以诊断心肌缺血。"

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"对于存在心肌缺血的患者，心电图可以作为一个初步诊断的方法，但是，不能作为明确诊断或者确定诊断的方法。因为诊断心肌缺血、冠心病的金标准还是行冠脉CT或者冠脉造影等。当患者存在心肌缺血时，心电图可能会出现T波低平或者T波对称性倒置，还有一些患者可能会出现ST段下斜型下移或者水平型下移。对于急性心肌缺血的患者，可能还会出现ST段弓背向上抬高，还有一些患者在超急性期会出现异常高大的T波。有一些陈旧性心肌缺血的患者可能还会出现病理性Q波。所以，心肌缺血患者的心电图表现有很多种形式，对心肌缺血的诊断除了要结合心电图或者辅助检查之外，还要结合患者的实际临床症状。"

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心肌缺血鉴别诊断

"心肌缺血的患者可能会出现胸闷、胸痛或者心前区刺痛、烧灼感等异常的表现，与心肌缺血相鉴别诊断的疾病主要有反流性食管炎、肋软骨炎、心脏神经症、X综合征、冠脉血管痉挛。以上疾病都有可能会出现心肌缺血一样的心电图改变，甚至有的时候很难与心肌缺血进行鉴别。一般肋软骨炎的患者往往疼痛的部位按压之后，疼痛症状会有所加重，与心肌缺血、冠心病所导致的心肌缺血不一样。还有像心脏神经症的患者往往不伴随有器质性心脏病，平日里有比较明显的焦虑或者失眠、精神压力大。还有比较常见的X综合征有可能是微循环较差导致的，往往做冠脉CT或者冠脉造影，冠脉血管不存在什么严重的问题，反而是在做运动踏车试验时显示为阳性。"

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怎么诊断慢性心肌缺血

"诊断慢性心肌缺血需要辅助检查来评估，比如心电图、心脏彩超、冠脉CTA以及冠脉造影，另外还可以从临床表现上来诊断。如果有慢性的心肌缺血，病人多半在剧烈活动后、情绪激动、饱食以及寒冷状态下会出现心绞痛的发作，这些也可以诊断为慢性的心肌缺血，从心电图的诊断上有ST段压低以及T波的倒置。诊断的金标准为冠脉造影，通过造影剂的对比可以了解冠脉管腔狭窄的程度，判断心肌缺血严重的程度，才能够决定下一步的治疗方案。"

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魏晓冬│哈尔滨市第一医院

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