神经外科

脑血管意外是在血管病基础上发生，患者之前没有做筛查，不知道原因，突然发作，即发生卒中、中风。脑血管意外分类相当于卒中的分类，分两大类，即缺血性卒中或出血性卒中。缺血性卒中有轻重不同的程度，如卒中完全没感觉叫静息性卒中，或者短暂有感觉，但很快恢复，叫短暂性脑缺血，或者有一点症状，但是经过治疗好转，是小卒中。 最严重的是大卒中，大卒中时脑袋的大血管被堵住，是大面积脑梗塞，造成高致残率和致死率。出血性卒中分类依赖血管病分类，包括动脉瘤、脑血管畸形、脑动静脉瘘、海绵状血管瘤、烟雾病等。

出血性脑卒中和缺血性脑卒中有一定区别。 出血性脑卒中是不正常血管破裂，如动脉瘤破引起蛛网膜下腔出血，血管畸形破。脑出血可在年轻时发病，比如20-30岁发病，甚至更早。所以出血性卒中主要表现是脑出血，临床CT检查病人是出血。 缺血性卒中是动脉粥样硬化引起，由于长期动脉壁病理改变，导致血管壁狭窄血液供应降低，或者斑块破裂，掉下小碎屑，堵住远端血管。另外由心脏房颤，小栓子掉下堵塞血管。临床卒中病人做CT，缺血早期不一定看到梗塞灶，但通过CT排除出血鉴别，做出缺血诊断。

蛛网膜下腔出血，Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级的患者往往预后都是比较好的，死亡率比较高多半是因为出血量很大，按蛛网膜下腔出血的分级划分为Ⅴ级以上的患者。这类患者表现为深昏迷、去脑强直，生命体征不稳，来不及做手术、血肿清除，再加上继续出血等颅高压危象，双侧瞳孔散大、出现脑疝，只有这一类患者死亡率是很高的。因此可认为特别危重的蛛网膜下腔出血的患者死亡率比较高。

缺血性脑卒中的确诊依靠临床症状和影像学检查，患者突发一侧手脚乏力、脸歪、言语不清，是最常见的缺血性卒中症状。患者需做影像学检查，随着影像学进步，CT、核磁可对脑卒中做明确诊断。在发病早期6小时内CT不能看到很明显的病灶，核磁在发病非常短的时间内看到改变。 确诊很大程度依赖症状，有卒中症状，做CT排除出血。早期诊断主要依赖症状，结合影像学检查。中风、卒中包括出血性和缺血性，症状相类似，发病早期CT能清晰鉴别出血卒中，CT排除出血性卒中，做出缺血性卒中的诊断。

颅骨修补后脑功能反而变差的原因如下： 1、多数原因是颅骨修补前医生未进行准确的评估，如颅骨缺损处的塌陷、膨出、有无脑积水等； 2、颅骨修补术后是否会再引起积水，有无颅骨修补后局部的一些脑组织的损伤，引起脑功能神经缺失。 所以颅骨修补术后脑功能反而变差，归结起来是与术前有没有脑积水，手术后脑积水会不会加重，手术后会不会引起局部脑功能的再缺失等因素有关。

重型颅脑损伤患者多半是出现了一些颅内血肿，原发性脑干损伤之后立即出现一些意识障碍、呼吸不畅。所以首要的是保持呼吸道通畅，甚至在医院可以做气管插管、气管切开。其次要解决颅高压症状，颅高压症状多半是因为血肿的压迫，骨折、骨折片的压迫，需要解除脑受压、颅高压的症状，多考虑一些手术治疗和非手术治疗。 压迫比较轻的可以进行保守治疗，但是颅高压症状比较明显的需要气管切开、考虑手术治疗，即将血肿清除，缓解硬膜外、硬膜下和颅内血肿和凹陷骨折等脑受压症状。除此之外要处理一些继发性的脑损害。继发性脑损害也是比较严重的，即近期内出现的一些水肿、迟发血肿，需进一步行保守治疗和手术治疗。因此在重型颅脑损伤处理过程中，除了解决一些首要的脑受压、颅高压等直接损伤的症状外，处理好继发性的脑损伤也是重中之重。

脑卒中发生会有一定的年龄特点，如出血性卒中通常发生在50岁左右，缺血性卒中的发病年纪会更大，但近10年发病状况有逐步年轻化趋势。到一定年纪，如果有高血压、糖尿病、血脂异常，一定要特别需要注意预防的人群，还有吸烟不良生活习惯都有影响。 患者应在卒中没有发生前，去医院检查，平常脑血管病筛查，检查是否有高危引起卒中因素，如果有可在卒中发生前进行处理，上述是预防卒中主要方法。

颅底骨折患者的护理要点如下： 1、因为颅底骨折可能引起脑脊液漏，脑脊液漏护理方面要求漏的部位高出脑脊液平面，尽量减轻脑脊液漏。还要保持漏的部位的清洁，经常换药。避免堵塞耳道、鼻道等漏的部位； 2、颅底骨折患者需进行神经功能损失的一些治疗、康复，比如营养方面多摄入维生素，尽量减少感染。 所以颅底骨折之后护理要点，一方面是加强脑脊液漏的护理，清洁漏的部位，另一方面进行颅神经损伤的康复护理。

因为脑分为大脑、小脑和脑干，在颅脑损伤中，脑干损伤相对于其它两个部位更为严重，因为脑干掌控呼吸、心跳、意识生命中枢，也可以说是大脑的司令部，所以脑干损伤是相当严重的。根据脑干损伤的程度，轻者一般表现为短暂的意识障碍，原发性的损伤之后出现意识障碍，再加之继发性损伤，会出现长期的意识障碍、生命体征的变化，若再合并一些重的颅脑损伤，比如脑干的挫伤、脑干的血肿，就更严重了。原发性脑干损伤患者立即出现一些意识障碍、生命体征的改变，比如呼吸、脉搏、心跳等很大程度的改变，还有一个最重要的是长期的昏迷、迁延性的昏迷，所以脑干损伤在所有的颅脑损伤中是最严重的损伤，需引起注意。

高血压脑出血是在血压高的基础上引起的一些脑血管病变，尤其是深部血管，如豆纹动脉的动脉瘤，所以常见的出血部位是脑的深部，如基底节的内囊、丘脑，主要是脑部较深的部位。一般的高血压脑出血脑表出血的比较少，大部分是深的部位，如丘脑、基底节、内囊等，会出现一些相应的比较重的症状，如三偏征，偏瘫、偏身感觉障碍等。