肝胆胰脾外科

肝癌在医学上分为原发性肝癌和继发性肝癌。原发性肝癌是我国常见的一种癌肿，发病原因目前仍旧不是完全清楚，但是大量研究显示可能与以下因素有关系: 1、肝硬化，各种原因引起的肝硬化都是原发性肝癌的高危因素。肝硬化越严重，发生原发性肝癌的几率就越高； 2、病毒性肝炎，常见的病毒性肝炎有甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎和丁型肝炎和戊型肝炎，其中与原发性肝癌的发生密切相关的主要是乙型肝炎、丙型肝炎和丁型肝炎。在我国，原发性肝癌病人90%都有乙肝背景； 3、黄曲霉毒素是引发肝癌的常见原因。研究显示，原发性肝癌相对的高发区，其粮食被黄曲霉菌及毒素污染的程度高于其它地区。采集肝癌高发区居民常用的含有黄曲霉毒素的粮食饲养动物，诱发肝癌的发生率高达80%； 4、还有其它可能引起原发性肝癌的原因，比如遗传因素、寄生虫感染、饮酒等； 5、继发性肝癌又称为转移性肝癌，即身体其它部位的癌肿转移到肝脏，常见于胃癌、结肠癌、胰腺癌、子宫癌和卵巢癌等。

肝癌出血首先要明确原因，中国肝癌主要起源于乙肝肝硬化，乙肝肝硬化可导致门脉高压，其中包括门静脉癌栓、血栓，可导致门脉高压，引起食道静脉曲张，食道静脉曲张严重可出现出血，甚至大出血。或者门脉高压性胃炎、溃疡等一系列疾病均可以导致出血。在明确原因条件下可采取一系列治疗措施： 1、药物治疗，常规用止血药、质子泵抑制剂，临床上常用生长抑素等药物； 2、较严重的出血可采取内镜下套扎止血，或硬化剂注射； 3、严重时则采取手术治疗、介入治疗。 有些消化道出血患者，短期内出血量较大，可导致休克，引起生命危险，因此必须高度重视。注意饮食应进食软食，避免较硬食物，尤其进食鱼类时，需防止鱼刺吃入腹腔，导致食道静脉曲张破裂。

胆结石疼痛原因是胆结石阻塞胆囊管或胆总管等，进而发生炎症，使胆管肌肉痉挛收缩并引起疼痛。 急性期缓解疼痛保守治疗多应用解痉药，如654-2，又名山莨菪碱，也可应用止痛药物如凯纷，即氟比洛芬酯，杜冷丁，同时应用抗生素。 为缓解胆囊结石患者的疼痛，一般要求患者采取右侧卧位。因为大多胆囊结石疼痛为胆结石嵌顿胆囊管壶腹部引起，右侧卧位可因重力作用导致结石脱落进而缓解疼痛。临床上缓解疼痛最佳方法是解除病因，如胆囊切除术，胆管切开取石术等。 老年病人心肺功能不佳，无法耐受手术，以及不能及时采取胆囊切除的化脓性胆囊炎胆囊结石患者，及时采取B超引导下胆囊穿刺置管引流，是目前缓解症状解除疼痛的较优方法。

胆囊手术一般的情况下如果术后恢复比较顺利，也不需要特殊去复查，一般常规的术后可以做复查，常规做B超、肝功能或者血常规常规检查，但是如果病人术后恢复不是特别顺利，或者术后会出现感染、胆瘘情况，甚至术中有可能会有损伤胆道的可能性，可能要根据具体情况进行具体的分析。 如果术后出现胆道损伤，可能术后要定期复查肝功，有些人如果胆道出现狭窄的情况，肝功受影响会出现黄疸，可能还要做MRCP即磁共振的检查、常规的肝功能检查、血常规检查。如果术后反复发热，可能提示感染的情况，腹腔内积液的情况，可能要常规做B超。如果有积液还要做B超引导下的穿刺引流。实际上术后的复查也得根据具体的病情，如果病人恢复很顺利，也没有不舒服，指标都很正常，也不需要常规做很多检查，具体情况具体分析。

传统肿瘤学理念为如果发现肝转移，多为肿瘤晚期表现，已失去手术机会。但现在肿瘤学理念发现转移性肝癌局限于肝脏某一段或叶，切除肝肿瘤后残余无瘤的肝脏能够代偿生理功能。行原发癌根治性手术同时实施肝脏肿瘤手术切除，或原发癌手术后一段时间出现肝转移，再执行转移性肝切除或消融治疗等，比不实行手术明显获益。 原发癌如胃癌、结肠癌、胰腺癌等消化系统恶性肿瘤，随时脱落的癌细胞将随着门静脉血流转移到肝脏。为提高转移癌手术效果，应对原发癌灶彻底切除。虽然影像学上可见局限于肝脏某个段或叶肿瘤，然而肝脏其它部位可能会有微小病灶，于影像检查无法发现。因此转移性肝癌术后需要较原发癌应更加频繁定期复查，及时发现复发肿瘤并给予治疗，保障转移性肝癌疗效。

胆囊结石合并胆囊炎表现为右上腹痛，有时会伴有右肩背部疼痛，原因是胆囊部位与右肩部神经都在同一个神经节段。然而胆囊结石并胆囊炎并不完全伴随右肩部疼痛，患者解剖变异以及发病严重程度不同，可出现右侧腹痛伴胸痛，这时需与冠心病、胸膜炎、高位阑尾炎等进行鉴别。胆管结石伴腰背部疼痛多合并急性胰腺炎，因胰腺位于左上腹部腹膜后方，胰腺炎性渗出液或坏死液浸透后方腰大肌，会出现比较严重的腰背部疼痛。这种情况较为危重，需要外科、消化内科以及重症监护病房多学科交叉治疗。

胰腺癌到晚期患者会出现很多情况，但是也有个别病人会出现吐血，但是吐血也得根据具体情况分析，有很多原因，其实最常见的原因可能因为胰腺是在胃后面，两个器官紧靠着，所以很多癌肿的发展会侵袭到胃，侵袭到胃壁、胃腔会出现胃出血。如果出血比较凶的情况下，可能要先做诊断，但是在很多情况下会在胃镜下做治疗，如套扎、喷洒止血的药物，全身要静脉应用药物。 小出血由于本身机体也有自身的凝血功能，小出血慢慢也能止住，如果癌肿侵破动脉性血管，出血比较凶猛，可能单纯胃镜或者用药物可能很难达到止血的目的。动脉性的出血需要做介入性治疗。血动脉的栓塞，治疗效果还是不错。

胆囊结石手术目前主要是腹腔镜的胆囊切除为主，手术的方式创伤比较小，恢复还很快，一般术后一天就可以出院，术后2周可以进行轻体力的活动。开腹胆囊切除创伤比较大，目前很少应用。这种手术方式术后顺利，一般1周左右出院，因为切口比较大，所以术后为了避免切口的裂开，所以要求休息时间就比较长。 一般常规要求病人2个月之内不要进行体力活动，2个月以后慢慢恢复，逐渐的从轻体力活动开始，慢慢恢复。但是即使这样，很多病人也可能会出现切口裂开，特别剧烈的重体力劳动情况下，有些病人甚至术后半年、一年进行重体力活动也会出现切口的裂开。所以胆囊切除术后的恢复长短也因情况而定，因人而异，也根据具体的手术方式。腹腔镜胆囊切除术后恢复会很快，但是开腹胆囊切除肯定恢复相对比较慢。

肝癌的发生有很多原因，主要讲讲我们国家，作为医生比较感兴趣的东西，怎么样去预防。我们国家为什么肝癌的发病率高，主要原因是乙肝患者多，号称乙肝大国，据有人粗略统计，有8-9千万类似的病人是乙肝患者，这是肝癌发生的主要人群，中国有80%的肝癌患者是从乙肝得来的。所以要把乙肝的预防工作做好，肝癌的发生率会大大降低，而且我国这些年从婴幼儿做预防接种，即乙肝疫苗注射。还有大家现在注重查体、体检，能够早期发现，或者能够接受规范化的治疗，比如抗菌，如果达到治疗标准，达到抗病毒标准，要去抗病毒治疗，现在已经呈现出大幅度下降的趋势。 如果知道自己有乙肝病毒携带或者是乙肝患者，一定要遵循正确的规范预防治疗，不要到处乱看、乱吃药，都会耽误时间。很多人发现肝癌之后都是晚期，是因为没有得到规范指导，没有规范的治疗和预防。得肝癌是因为各种因素，包括病毒、酒精，导致肝细胞反复损伤、反复破坏、反复再生，则会发生基因突变，或者是基因编码被病毒插入，基因改变发生癌变，形成肿瘤，这是肝癌发生的基本原因。

胆道系统是一种将肝脏产生的胆汁输送到十二指肠的管道系统，胆囊具有存储、浓缩和排出胆汁的功能。胆汁主要功能为乳化脂肪，促使脂肪、胆固醇和脂溶性维生素吸收。胆结石手术后饮食注意事项如下： 1、胆道系统胆汁绝对减少，如胆管结石放置T型管，导致大部分胆汁流出体外。这种情况下饮食要绝对减少，甚至不摄入含有脂肪的饮食； 2、具有功能的胆囊切除术后，由于丧失了胆囊对胆汁储存、浓缩、排出的作用，胆汁持续产生，少量向肠道排出。若进食脂肪含量较多的食物易导致脂肪消化不良，出现脂肪泻。这时应摄入清淡、脂肪较少食物，最好少量多餐，如1日6餐。一般经过术后2-3个月或半年的适应期，胆道系统代偿性扩张，部分代偿胆囊功能，脂肪消化不良的情况可逐渐好转。