开滦总医院

亚临床甲状腺功能减退症主要依靠实验室检查结果进行诊断，所以首先要排除其他原因引起的血清TSH增高，主要有以下六个方面：第一、TSH测定干扰，被检者存在抗TSH自身抗体，这就可以引起血清TSH水平假性增高。第二、低T3综合征恢复期，血清TSH可以升高。第三、20%的中枢性甲状腺功能减退症患者表现为轻度的TSH增高。第四、肾功能不全，10.5%的终末期肾病患者有TSH增高，可能与TSH清除减慢以及碘排泄减少有关。第五、糖皮质激素缺乏也会引起轻度的TSH增高。第六、生理适应，长时间暴露于寒冷环境可以使血清TSH浓度升高30%-50%。

中成药治疗甲状腺功能减退症的药物主要有以下六种：第一、河车大造丸，功能是滋阴清热、补益肺肾，治疗肺肾两虚者。第二、金匮肾气丸，功能是温补肾阳、化气行水，治疗肾阴两虚者。第三、补中益气丸，功能是补中益气、升阳举陷，主要治疗脾虚或者伴有中气下陷者。第四、金水宝胶囊，功能为补益肺肾、秘精益气，用于治疗肺肾两虚或者肾阴两虚者。第五、济生肾气丸，功能是温肾化气、利水消肿，用于治疗肾阳虚所致浮肿。第六、参附注射液，功能为益气、回阳救逆，治疗心肾阳虚或阳虚危象者。

碘缺乏会加重妊娠合并甲状腺功能减退症患者的症状的原因是，妊娠期间母体的血容量增加。 同时母体的肾小球滤过率也相应增加，导致母体血清中的碘被稀释，同时通过肾小球滤过，导致碘丢失增加。 部分碘离子可以通过胎盘供给胎儿，从而进一步使母体血清中的无机碘浓度降低，甲状腺可以利用的碘减少，导致母体合成甲状腺激素量减少，使孕妇原有的甲状腺功能减退症的临床症状会进一步加重，对身体产生危害。

老年人甲状腺肿大的发生率较高，主要表现为结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤，以及弥漫性甲状腺肿等。结节性甲状腺肿高频彩色多普勒超声显示为双侧甲状腺非对称性增大，外形不规则，腺体内可以看到多个大小不等的结节，内部回声也不均匀，大多数没有包膜，结节之间有散在的点状的或条状的强回声。甲状腺腺瘤的高频彩色多普勒超声显示形态规则的圆形或类圆形回声团，或低回声单发或多发结节。甲状腺瘤超声检查的特征是边界清楚、周边可见完整的包膜回声，周围内可见低回声团，部分甲状腺病灶内可以见到液化无回声区、钙化灶，以及结晶体。弥漫性甲状腺肿高频彩色多普勒超声显示为甲状腺体积增大，有对称性均匀性和弥漫性特点，超声特征是弥漫性增大，是一个特点。

甲状腺功能减退症主要以甲状腺激素药物治疗作为首选的方法，病程较长、病情较重的患者可以用中医辨证论治的方法进行治疗，根据证型的不同分为以下五类：第一、肾阳虚衰，证候特点精神萎靡、表情淡漠、头昏、嗜睡、动作缓慢、毛发稀疏、舌淡体胖、脉沉细迟、腰膝酸软伴水肿，治疗方法是温肾助阳，推荐方剂是右归丸。第二、脾肾阳虚，证候特点是面色苍黄、神疲乏力、少气懒言、头昏目眩、形寒肢冷、手足麻木，治疗方法主要是温补脾肾，推荐方剂是附子理中汤合肾气丸或者右归丸。第三、心肾阳虚，证候特点是神倦欲寐、头晕目眩、面色浮肿、耳鸣失明、舌淡、舌苔薄白，治疗方法是温补心肾、利水消肿，推荐方剂是真武汤和保和汤。第四、阴阳两虚，证候特点是畏寒、乏力、动作迟缓、眩晕耳鸣、皮肤粗糙、干燥少汗、面色苍白、头发干枯、表情呆板、声音嘶哑、口干咽燥，治疗方法是温肾滋阴、调补阴阳，推荐方剂是金匮肾气丸。第五、阳微欲脱、气阴两竭，证候特点是体温降至35℃以下，神昏肢厥、冷汗自出、呼吸低微、肌肉松弛无、舌淡胖、脉微欲绝，治疗方法是回阳救逆、益气固脱，推荐方剂是参附汤合桂枝甘草汤。

空腹血糖8.1mmol\/L是否严重，要从多个角度进行分析。空腹血糖≥7.0mmol\/L多可诊断为糖尿病，针对不同人群，血糖增高、控制好坏需要有所区分。对于青少年来讲，空腹血糖8.1mmol\/L，通常不可以接受，需要严格控制。对于中年人来讲，空腹血糖8.1mmol\/L可以接受，但控制不是太理想，应该积极引起重视，并且控制得更好一些，把血糖再降低一些最佳。对于老年人来讲，空腹血糖8.1mmol\/L，特别是70岁以上人群，血糖控制在8.1mmol\/L可以接受。一般此人血糖整体控制水平相对较好，完全可以接受。

亚临床甲状腺功能减退症的主要危害如下：第一、血脂代谢异常，亚临床甲状腺功能减退症可以引起总胆固醇、低密度脂蛋白明显升高。第二、心血管系统受累，心脏超声检查可以看到左心室收缩与舒张功能的异常。第三、肌肉和骨骼系统改变，可以有骨骼肌的轻度损伤。第四、神经系统受损，抑郁症发病率明显增高，情感和认知障碍发生率也比较高。第五、妊娠，妊娠妇女可以使流产、早产和难产的发生率增高。第六、新生儿的异常，亚临床甲状腺功能减退症母亲所生育的儿童，其神经、心理发育可以出现延迟或异常。

引起老年性甲状腺功能减退症的原因包括以下六个方面：第一、主要原因是甲状腺激素分泌不足，其中大部分是自身免疫性的甲状腺炎。第二、碘-131治疗甲状腺功能亢进症后导致的甲状腺功能减退症，调查发现，碘-131治疗后第一年甲状腺功能减退症的发病率比较高，在6%-12%之间，以后每年大约有3%左右的患者发生甲状腺功能减退症。第三、手术治疗甲状腺功能亢进症的老年患者，两年内甲状腺功能减退症的发病率大约为17%，而且以后每年有0.7%的患者发生甲状腺功能减退症。第四、抗甲状腺药物治疗Graves病伴甲状腺功能亢进症时，甲状腺功能已经正常，而停药后患者却发生了甲状腺功能减退症，称为迟发性甲状腺功能减退症。第五、长期过量应用抗甲状腺药物治疗甲状腺功能亢进症，也可以引起药源性的甲状腺功能减退症，这种甲状腺功能减退症在停药后甲状腺功能可以恢复正常。第六、少见的原因就是垂体性甲状腺功能减退症和下丘脑性甲状腺功能减退症，是老年患者甲状腺功能减退症的少见原因。

甲状腺除了受下丘脑-垂体-甲状腺轴的调节以外，它本身还具有独立的自身调节体系，甲状腺还可以通过调节自身的功能状态，让甲状腺自身能够适应机体碘浓度的变化，即使人体碘摄入波动于数微克至数毫克之间，甲状腺激素水平也依然能够保持在正常范围内。虽然甲状腺具有强大的调节能力，但是这种自身调节能力是有限的，如果碘严重缺乏，并且持续时间较长，机体储存的碘消耗殆尽，依然会导致甲状腺激素水平显著降低，最终也会发生甲状腺功能减退症。当碘摄入不足时，甲状腺优先将T4转化为T3，而不是将T4转化为没有生物学活性的rT3，这就增加了碘的利用价值。当碘摄入过多时，初期甲状腺激素分泌增加，后期甲状腺内高浓度的碘抑制了有机化过程，从而抑制了甲状腺激素的分泌，即Wollff-Chaikoff效应的出现，这就保证了机体内甲状腺激素水平稳定，并能够维持正常的生理功能。

甲状腺功能减退危象患者最容易发生呼吸衰竭，因为患者的甲状腺激素水平整体降低，使机体代谢缓慢，造成呼吸中枢对高碳酸血症和低氧血症不敏感，引起恶性、进展性的呼吸抑制。心排出量减少能增加脑的低氧血症，肺部感染常常也会加重这种低氧血症，低通气会导致高碳酸血症和呼吸性酸中毒。下丘脑体温调节失调会引起体温下降，也会造成呼吸衰竭的发生。另外，稀释性低钠血症、贫血、低血糖、肾上腺皮质功能减退症也可以诱发呼吸衰竭。如果怀疑甲状腺功能减退危象患者发生了呼吸衰竭，应该立即采取措施进行积极治疗。呼吸衰竭是甲状腺功能减退危象患者死亡的主要原因之一，必须引起高度的重视。

产后甲状腺的诊断主要包括以下几个方面：第一、产后一年内发生的甲状腺功能异常，患者可以表现为心慌、乏力、持续性闭经或神经质等。第二、病程呈现甲状腺功能减退症和甲状腺功能亢进症双相变化，或者病程呈现自限性。第三、轻度、中度的甲状腺肿大，质地中等硬，没有触痛。第四、促甲状腺激素受体抗体阴性，诊断产后甲状腺炎并不困难，但是本病极易漏诊，产后甲状腺炎往往误诊为单纯性甲状腺肿大。因为产后甲状腺炎是一种自身免疫性疾病，所以为了防止漏诊和误诊一定要注意患者是否同时合并其他的自身免疫性疾病，例如Graves病患者产后加重或者复发，这需要与产后甲状腺炎进行有效的甄别。

如果出现了甲状腺功能亢进症停药后复发的现象，部分患者可以继续采用药物治疗，大多数患者需要改为放射性碘治疗或手术切除治疗。因为停药后复发的患者继续服药，通常预后比较差，几乎不太可能用药物治愈疾病，故改用其他治疗方法不失为一种明智之举。碘放疗和手术切除治疗是最主要的方法，对于老年人，一般情况比较好的可以选择碘放疗，也可以选择手术治疗。对于近期没有生育要求的年轻女性，可以采用放射性碘-131治疗。该方法在颈部不会留下瘢痕，也不会在术后发生一系列问题，特别是不会出现手术后的各种并发症，故被很多人采用。

在中医学上，甲状腺功能减退症并没有专有的疾病名称，根据甲状腺功能减退症的主要的临床表现，也就是面色苍白、畏寒、乏力、表情淡漠、反应迟钝、体重增加、鼻翼增大、唇厚舌大、颜面甚至全身的水肿，以及食欲减退、腹胀、便秘等症状，中医学将甲状腺功能减退症归结为瘿病、虚劳、水肿和便秘等范畴。因为甲状腺功能减退症是以虚的症状为主，所以中医学将甲状腺功能减退症也就归结为虚证的范畴之内。

甲状腺功能亢进症对妊娠是有一定的影响的，主要表现在以下四个方面：第一、妊娠合并甲状腺功能亢进症的患者，如果在妊娠期间甲状腺功能亢进症没有得到良好的控制。那么孕妇就容易出现流产、早产宫内感染、胎盘早搏、高血压、甲状腺功能亢进性心脏病，以及甲状腺功能亢进危象等一系列的疾病，这会直接威胁到孕妇和胎儿的生命。第二、甲状腺功能亢进症对胎儿也有很大的不良影响，长期的高甲状腺激素水平抑制了胎儿甲状腺的生长和发育，从而容易引起胎儿甲状腺功能减退。第三、妊娠早期胎盘会分泌大量的人绒毛膜楚性腺激素也就是HCG，HCG与促甲状腺激素有相似的作用，可以促进甲状腺激素的分泌，从而导致了孕妇体内甲状腺激素水平升高，进一步能加重了孕妇甲状腺功能亢进症的病情。第四、妊娠中晚期由于母体免疫系统活性的降低，甲状腺自身抗体滴度也随之减少，此时孕妇甲状腺功能亢进症的症状会有所减轻。这很容易造成孕妇对疾病的不重视，延误诊断和治疗，所以在妊娠中晚期出现症状的患者，更应该引起高度的重视。

从病因学上来讲，甲状腺功能亢进症可以有三种病因：\r第一种，是弥漫性甲状腺肿，这是临床上最多见的。\r第二种，是毒性结节性甲状腺肿，这个结节可以是一个或者多个。\r第三种，是毒性腺瘤所致甲状腺功能亢进症。毒性弥漫性甲状腺肿建议首选口服药治疗，对毒性多结节性甲状腺肿或毒性腺瘤，所致的甲状腺功能亢进症，一般不主张进行药物治疗。因为抗甲状腺药物并不能彻底治愈毒性多结节性甲状腺肿，或毒性腺瘤所致的甲状腺功能亢进症。因为其病因是甲状腺结节或腺瘤所致，单纯用抗甲状腺药物，并不能够使增生的结节或腺瘤减小或者消失，而且治疗过程中的一旦停药必然复发。所以不建议毒性多结节性甲状腺肿，或毒性腺瘤的患者口服抗甲状腺药物治疗。如果病友年老体弱，不适合手术治疗，可以考虑抗甲状腺药物治疗，但是需要每2-3个月监测一次甲状腺功能，防止在服药过程中出现甲状腺功能减退症，或服药的剂量不足仍然出现甲状腺功能亢进症的表现和特征。

有甲状腺功能减退症的妇女，在准备妊娠的时候应该到内分泌科进行甲状腺功能的检测，并且根据检测的结果对正在服用的替代治疗药物，如左甲状腺素片的剂量进行相应的调整，使血清中的TSH<2.5mIU/L，这样才能考虑妊娠。 妊娠期间伴有甲状腺功能减退症的妇女应该密切监测甲状腺功能，增加产检的次数，每个月都要做一次甲状腺功能的检测。 并且在左甲状腺素片替代治疗的同时进行相应的剂量调整，使妊娠早期TSH<2.5mIU/L，妊娠中期和妊娠晚期TSH<3.0mIU/L，这样才能够达到保证妊娠顺利进行的目的。

糖皮质激素治疗甲状腺疾病，主要是通过免疫抑制作用，主要机制为以下几个：第一、抑制巨噬细胞吞噬和处理抗原。第二、调节淋巴细胞数量、比例和分布。第三、干扰并阻断淋巴细胞识别抗原。第四、阻止补体成分附着于细胞表面。第五、抑制炎性递纸的产生。第六、抑制抗原抗体的反应。这六个方面是通过糖皮质激素的免疫抑制作用来完成生理学、病理学的应用。

甲状腺位于颈部的正前下方，胸腔的正上方。甲状腺是人体内具有内分泌功能最大的腺体之一，分为左右两个侧叶，中间以颊部相连，有时颊部上缘可以向上伸出，形成锥状叶。正常人甲状腺重量随着饮食中碘的摄入量、年龄及体重不同而变化，重量为10-20g左右。甲状腺本身血管丰富，呈棕红色，质地柔软，不容易触及。女性甲状腺略重于男性，并且在月经期与妊娠期体积可以略有增大。

甲状腺功能亢进症的治疗主要有三种方法，包括抗甲状腺药物治疗、手术治疗、放射性碘-131治疗。药物治疗是甲状腺功能亢进症合并妊娠的首选治疗方案，在妊娠早期手术风险较高，手术治疗需要谨慎，妊娠中期为手术治疗的适宜时期。放射性碘-131治疗有导致胎儿甲状腺发育异常以及畸形的风险，所以禁止选择碘-131治疗。抗甲状腺药物主要包括甲硫氧嘧啶、丙硫氧嘧啶、卡比马唑以及甲巯咪唑，甲硫氧嘧啶因为副作用大基本上已经被淘汰，因为卡比马唑和甲巯咪唑有导致胎儿发育畸形的风险，所以在妊娠前和妊娠早期要避免使用。妊娠期治疗甲状腺功能亢进症的首选药物应该是丙硫氧嘧啶，因为丙硫氧嘧啶通过胎盘的剂量较小，并且可以抑制外周组织的T4转化为T3，但是可能会引起肝脏的损害甚至急性肝衰竭，所以建议在妊娠早期使用丙硫氧嘧啶，减少造成肝脏损伤的几率，在妊娠中晚期使用甲巯咪唑，在整个药物治疗期间应该密切监测肝脏功能，防止发生严重的肝脏损害。

判断甲状腺结节的良恶性必须综合分析各个方面的情况，最后做出诊断，具体如下：一、单个还是多个，甲状腺癌绝大多数是单发结节，良性改变常为多个结节。二、质地，结节较为柔软、表面光滑、活动性好的大多为良性结节，结节的质地比较坚硬、活动度差、没有疼痛症状的大多数为恶性。三、大小，结节在短期内出现明显增大并伴有疼痛，大多数为腺体内出血或炎症，大多数考虑为良性改变，甲状腺肿大同时伴有颈部的淋巴结肿大者，应该高度怀疑为恶性。四、甲状腺周围组织的表现，甲状腺良性结节较少出现周围组织的压迫现象，伴有出血的突然增大，压迫周围组织，恶性结节在早期就可以出现周围组织的压迫表现，或者伴有声音的嘶哑。