徐凯
临床工作中，经常被患者问到：“我这种情况能做微创吗？”“打开肚子是不是切得更干净？”“微创是不是就是用内镜切除？"作为医生时常会误以为该类问题明明是“常识性”问题，为什么患者还要反复问呢？实际上这是由于医患之间的信息不对称造成的，任何人学习这类医学知识都需要时间，所以从医生角度来说，应该更多一点地理解患者及家属，尽量耐心地去解释，给他们理解和消化的时间。那么，今天咱们就简单了解一下胃癌微创治疗的基本知识。
胃肠肿瘤中心四病区 北京大学肿瘤医院 2023-12-30
崔双林
如果患者是胃癌手术以后，刚开始恢复排气，排便的时候有腹泻，每天在三次左右是一种正常的现象。因为刚开始，患者胃肠道功能还没有完全恢复正常，有可能有腹泻的症状，每次大便次数比较少，通常在继续观察一段时间就可以。 如果是在患者恢复饮食以后，比如喝鱼汤，或者喝排骨汤以后出现腹泻，有可能是由于食物中油脂含量过多而引起，因为此时患者胃肠道功能还没有完全的恢复正常，吃油腻的食物有可能吸收不良，这种情况就需要减少汤类食物的摄入，必要的时候可以吃米汤或者稀饭等等没有油脂的食物。如果患者腹泻次数非常多，有必要考虑用止泻的药物对症处理就可以，比如可以口服蒙脱石散等等。
肿瘤外科 中山大学附属肿瘤医院 2023-12-28
朱红
胃癌手术后是否需要化疗，要根据胃癌的分期来决定，具体如下： 1、早期胃癌：早期胃癌不伴有淋巴结转移，可以根据侵犯的深度，考虑内镜下治疗或者手术治疗，手术后不需要进行辅助化疗。早期胃癌和局部进展期胃癌都应该以治愈为治疗目的，彻底切除胃癌原发灶、转移淋巴结以及受浸润的组织，这是胃癌根治手术的基本要求，也是目前可能达到治愈目的的主要手段。目前认为早期胃癌患者即便不接受辅助化疗，术后五年生存率可以达到95%左右，因此不推荐进行术后的辅助化疗。 2、中晚期胃癌：中晚期胃癌由于肿瘤侵犯的范围比较大，手术难以全部切除，或者手术对患者的身体损伤比较大。手术后需要进行化疗来消灭微小残留病灶，减少复发转移的风险，提高治愈率。 所以，胃癌手术后是否需要化疗，要根据胃癌的具体分期情况和患者的身体状况来决定。
肿瘤科 中南大学湘雅医院 2023-12-25
张成海
首先来看什么是Virchow淋巴结，通常指肿瘤向左侧锁骨上窝淋巴结群转移，该淋巴结是以德国着名的病理学家Rudolf Virchow(1821-1902)命名的淋巴结，位于左锁骨上窝的淋巴结，接受来自腹腔的的淋巴管。因此处是胸导管进颈静脉的入口。当患者的胸（食管癌）、腹（胃癌）、甚至盆部的肿瘤（直肠癌），尤其是食管腹段癌和胃癌时，癌细胞可经肠干至胸导管、左颈淋巴干逆流至左锁骨上淋巴结，故常发生左锁骨上淋巴结转移，一般来说这个部位淋巴结转移是胃癌的晚期症状之一。常可在胸锁乳突肌后缘与锁骨上缘形成的夹角处触摸到肿大、质硬的淋巴结。不少胃癌或食管癌患者是首先发现了该部位肿大结节看病才进一步检查发现的。
有人不理解，胃癌就是转移为何绝大数转移至左侧锁骨上淋巴结，而右侧很少转移呢。这主要从淋巴循环的途径和特殊的解剖结构决定的。胃癌的主要转移途径就是淋巴转移。首先在胃周围淋巴结转移，然后通过特定的淋巴引流途径进入胸导管，胸导管经过左侧的静脉角汇入静脉。胃的淋巴——肠干——胸导管——左静脉角。
淋巴循环示意图
接下来开看静脉角是什么解剖结构。同侧的颈内静脉和锁骨下静脉在胸锁关节的后方汇合而成头臂静脉（又称无名静脉），汇合处的夹角称静脉角。静脉角共有两个，左侧有胸导管注入，右侧有右淋巴导管注入。当癌细胞在经过胸导管汇入静脉角时受阻时，可经过淋巴管逆流进入左锁骨上淋巴结，癌细胞在此处扎根发芽，继续生长，直至形成肿大的结节，可以在体表直接触摸到。单个或多个，直径大小不一，花生米大小到鸡蛋大小。
全身淋巴结模式图
左锁骨上淋巴结转移，一般来说就是晚期胃癌。如何诊断左锁骨上淋巴结转移呢。换句话说，左锁骨上淋巴结肿大就一定是胃癌转移的吗。实际未必如此。左锁骨上淋巴结肿大不除外良性疾病导致，比如颈部皮肤发炎、牙龈炎、扁桃体发炎等等都有可能引起肿大。也不除外其它恶性肿瘤导致的肿大，比如颈部的甲状腺癌、喉癌、头颈部皮肤鳞癌以及乳腺癌都可以导致肿大。
颈部淋巴结触摸检查
对于胃癌患者，诊断初期的分期检查时，应该做颈部超声检查。有经验的超声科医生可以通过超声初步判断，是良性还是恶性的。比如常见的超声报告偏心靶环状肿大，一般考虑良性肿大，如果形状不规则并且呈低回声表现，要高高度可以。确诊最好的方式就是超声引导下淋巴结穿刺活检送病理检查，这是确诊的金标准。既可以知道是良恶性，又能分辨肿瘤的性质，可以大致判断原发肿瘤的来源。但是有时候活检穿刺困难，尤其肿大的淋巴结较小位置较深，穿刺困难或者穿刺风险较高。此时可以结合超声影像和PET/CT检查结果，大致判断是否胃转移。这时，需要结合患者的症状和其他的检查比如胃肠镜检查、胸腹盆增强CT检查来诊断和鉴别诊断，基本都可以明确。
超声引导下穿刺活检
胃癌颈部淋巴结转移的治疗，目前还没有完全同一的标准。目前临床主流治疗方案就是考虑到是胃癌的晚期表现之一，不首先考虑手术治疗。一般建议全身化疗，控制疾病的进展。但实际的治疗方案要结合患者的整体病情、身体状况及治疗意愿综合考虑。
如果患者身体状况较好，原发灶局部没有侵犯胃周围的血管和重要的脏器，并且全身检查除外肝肺骨等其它部位的远处转移，仅有胃周淋巴结转移和锁骨上淋巴结转移。如果患者及家属治疗意愿积极，是可以在全身化疗的基础上手术切除原发灶，术后继续全身化疗控制，必要时时联合颈部淋巴结放疗，有时治疗效果远超预期，可以长期存活。我治疗过的几例患者就是这种情况，其中最早的一例是河北40多岁的女性患者，至今有5年了，最近复查颈部淋巴结没有变化，肿瘤标志物正常，全身没有肿瘤复发迹象。远超过晚期胃癌一般的生存时间。
如果患者除了颈部淋巴结转移外，还有其它部位的远处转移，比如肝肺骨甚至腹腔内转移，即使治疗意愿再强烈也不建议手术治疗，主要以化疗为主，同时行HER-2基因检查，如果合适可以联合靶向药物治疗，争取最好的肿瘤控制和生存时间的延长。当然，治疗要考虑患者的身体状况，如果患者身体很弱，不能耐受抗肿瘤治疗，就不要继续治疗，对症减轻患者痛苦的支持治疗为主。
胃癌的颈部淋巴结转移患者的治疗，目前没有固定标准的推荐方案或治疗指南，应该以患者的具体情况进行个体化治疗。如果没有其他部位的转移，原发灶切除不困难的情况下，建议采取相对积极的治疗方案，这种情况下患者会有很大的生存获益。如果简单的认为就是晚期，不能手术治疗，只能给规范或不规范的药物或保守治疗的话，有时会浪费很好的治疗窗口，一旦全身广泛转移就没有机会了。
胃肠肿瘤中心四病区 北京大学肿瘤医院 2023-12-10
何伟
患者因咳嗽、咳痰来医院就诊，胸部CT检查发现肺部肿块，病理活检结果显示为腺癌。医生随后又给患者做了其它检查，发现胃内肿瘤，病理最终诊断为“胃肝样腺癌，并发肺转移”，是腺癌中的一种少见类型。经过化学治疗以及对症治疗，患者咳嗽、咳痰等症状消失，生活基本能够自理，疗效评价为部分缓解。
肿瘤内科 广州医科大学附属第二医院番禺院区 2023-11-30
崔双林
胃癌手术后的饮食主要分两个阶段： 1、手术后恢复阶段，胃癌手术后通常会放置胃肠减压管进行减压，同时观察有无吻合口出血的情况。通常术后第3天肛门排气后拔除胃管，开始少量饮水，每次1-2口，1-2个小时可以喝一次。如果没有异常，第4天开始可以喝加盐的稀米汤，第5天开始吃稀饭、线面等半流饮食，半个月后可以开始吃软的干饭。 2、手术恢复后长期维持阶段，由于胃的容积缩小或者胃被完全切除，营养吸收会有一定的影响，要特别注意调整饮食。关于恶性肿瘤患者的饮食禁忌有各种说法，以至于让人不知所措。 总体上说胃癌术后的病人要注意均衡饮食，从品种上看各种食物都可以少量食用，以高蛋白、低脂饮食为主，要注意补充维生素、铁剂和微量元素，保证营养素的全面。从食量和频次上看要注意少食多餐，可以每日进食6餐。对于胃大部切除的病人，由于残胃代偿性扩张，食量可以逐步增加，达到每日3-4餐。
肿瘤外科 中山大学附属肿瘤医院 2023-11-25
蔡毅
中年人罹患胃癌以后究竟存活多久，主要取决于胃癌的病理分期以及其病理类型。一般胃癌作为最常见的恶性肿瘤，目前临床治疗首选手术根治切除并配合术后的化疗。 根据临床统计，对于早期胃癌也就是一期胃癌，5年存活率可以达到80%甚至更高，而对于进展期也就是二期与三期的胃癌，通常5年生存率在30%-60%，而对于四期也就是晚期胃癌，通常其5年存活率低于5%。同样的病理分期，如果分化程度越差，其治愈的概率越低，所以中年人胃癌究竟存活多久，主要取决于其病理分期以及病理类型。
肿瘤内科 中国人民解放军总医院 2023-11-21
张成海
胃癌术后常见的并发症有胃瘫、切口感染、出血（术中出血、术后消化道重建或术后创面出血）、吻合口瘘、吻合口狭窄等。无论是开腹手术还是腹腔镜手术，都可能发生这些情况。但是腹腔镜手术出现并发症的概率比开腹手术要少。 腹腔镜相关并发症有皮下气肿、高碳酸血症、戳孔疝（腹腔镜打孔的地方发生疝气）。由于腹腔镜手术时需要向腹腔内充二氧化碳气体，制造手术空间，对于腹壁比较松弛的老年人来说，二氧化碳可能会渗到皮下组织中，造成皮下气肿，但一般可以自行吸收。另外二氧化碳进入血液中可能会造成高碳酸血症，严重的高碳酸血症会影响心脏功能，所以手术时主刀医生会与麻醉师密切配合，检测血液中二氧化碳的数值，及时调整呼吸机的参数，保证患者的安全。随着技术的成熟，这些问题在临床中已经很少遇到了。 腹腔镜手术发生肠梗阻的概率更低 腹腔镜手术的小切口减少了脏器与空气和人手接触的机会，所以术后粘连发生的概率很小，更不容易发生肠梗阻了。 腹腔镜手术伤及周围脏器的概率很小。虽然腹腔镜手术的切口很小，但由于腹腔镜的放大作用，脏器会观察得更为清晰更仔细，所以不容易伤到周围脏器。 腹腔镜手术容易发生吻合口瘘吗？ 通俗来讲，吻合口瘘是指手术缝合的接口在愈合过程中出现了裂口。它是胃癌手术、结直肠癌手术不可避免的并发症，它的发生主要与吻合口的血供、张力、患者的体质有关，与开腹手术还是腹腔镜手术关系不大。一旦发生了吻合口瘘，对患者的影响还是比较大的，患者不能进食，需要加强静脉营养，服用药物，提高伤口的愈合能力。绝大部分患者不需要再次手术，一般吻合口可以自行愈合。严重的吻合口瘘如果保守治疗无效，需要再次手术。 最后，想跟大家强调一点，腹腔镜手术和开腹手术并不是对立的关系。开腹手术有几百年的历史，有它存在的道理。腹腔镜手术在胃肠道领域甚至外科领域的广泛应用肯定了它的优势和疗效，越来越多的证据表明腹腔镜手术会给患者带来益处。当然前提是医生要熟练地掌握腹腔镜的技能和适应证，根据患者的病情，选择最适合的手术方式。
胃肠肿瘤中心四病区 北京大学肿瘤医院 2023-11-16
朱红
胃癌淋巴结转移具有切干净的可能。当胃癌转移的区域淋巴结很小，完全可以通过手术连同胃本身的肿瘤一块切除掉。这时往往术后还需要进行辅助的化疗，以减少以后复发和转移的几率，提高治愈率。 如果转移的区域淋巴结比较大，数目比较多时，就有可能不能保证完全把淋巴结都切除掉，这时也可以考虑先进行化疗或者同步的放化疗。通过治疗后，有的病人的肿瘤会得到缩小。肿瘤缩小之后有机会切除干净，这时术后往往需要进行辅助的化疗。
肿瘤科 中南大学湘雅医院 2023-11-12
